作者：Medicaltalks
来源：医学界骨科频道
肱骨近端骨折(proximalhumeralfractures，PHF)是临床常见的骨折，约占全身骨折的5%，其发病因素主要是骨质疏松及跌倒损伤。在年龄＞65岁的老年人中，其发生率仅次于髋关节及桡骨远端骨折，是人体三大骨质疏松骨折之一（椎体压缩性骨折、桡远骨折）。PHF的分型及治疗是临床的一大难点，深入了解肱骨近端的相关解剖结构、骨折的分型有助于理解骨折的形态及制定最佳的临床治疗方略。
一、肱骨近端解剖
1、什么是肱骨近端？
王亦璁在第四版《骨与关节损伤》一书中指出肱骨近端骨折是指大结节基底部以上部位的骨折，包括外科颈。Neer和Codman对肱骨近端分成四个基本解剖结构：大结节、小结节、肱骨干、肱骨头，大小结节间的结节间沟是肱骨近端骨折复位的标志性结构。
2、肱骨头的血管走行及附近重要的神经
和掌握股骨头的血循环一样，掌握肱骨头的重要血管走行对手术的成功率、术式的选择以及术后的恢复有很大帮助。
肱骨头的血供来源于旋肱前动脉的前外侧枝，该动脉在外科颈平面从旋肱前动脉发出，沿肱二头肌腱的外侧走行，于结节间沟的外侧上方进入肱骨头移行为弓形动脉。此动脉与旋肱后动脉、肩胛下动脉、胸肩峰动脉、肩胛上动脉及肩袖滋养动脉等肩关节周围动脉均有吻合支。因此，手术显露及内固定时应保护前外侧枝及其吻合支免受损伤，减少肱骨头缺血坏死的发生率。
肱骨头附近最重要的神经非腋神经莫属了，腋神经经外科颈穿四边孔，位于盂肱关节的下方，肱骨头前方脱位及外科颈骨折易损伤腋神经。肌皮神经穿行于喙肱肌之间，肱骨头前方脱位行整复牵引及开放复位内固定时可以造成损伤。
3、肱骨头骨小梁
肱骨头和股骨头在某种程度上很相似，我们对在谈论股骨头生物力学的时候时常提及股骨头部位的骨小梁走行，却甚少提肱骨头的骨小梁，不同的生物力学环境，骨小梁的走行也会因此而改变。肱骨头的骨小梁在关节面软骨下骨部位最高，肱骨头中央和颈部较疏松，大结节后侧部位的骨密度比前侧大。
肱骨近端骨折多发生在老年骨质疏松的病人，骨折压缩后继发大量骨缺损，是内固定失败及骨折再移位的潜在因素。因此，了解肱骨头的骨小梁分布走行对于我们在什么位置放置钢板有指导意义。临床实践中，绝大多数复杂的近端骨折使用解剖型低剖面锁定钢板，在肱骨近端放置多个锁定螺钉。
二、肱骨近端骨折的分型
因为Codman分型未对肱骨解剖颈和外科颈的骨折进行区分，并且对肱骨近端骨折块的移位也没有进行很好的描述。所以Neer分型是在Codman分型的基础上，对肱骨近端骨折提出的新方法。肱骨近端骨折的分型多且复杂，这边介绍最常见的Neer分型及AO分型，对其他分型有兴趣的骨友可以检索《肱骨近端骨折分型的现状》一文进行学习。
1、Neer分型
Neer分型以骨折涉及肱骨头、大结节、小结节及肱骨干4个解剖部位的数量以及骨折间的移位程度为基础。骨折间位移＜25px及成角＜45°，不管骨折涉及多少部分，均为一部分骨折；位移＞25px或者成角＞45°被称为移位骨折，包括2部分、3部分及4部分；年Neer新增加了外翻嵌插型4部分骨折的分型，此类骨折由于内侧连续性良好，肱骨头血供较好，肱骨头坏死率明显低于典型4部分骨折。Neer分型具有简单、实用的优点，所以被骨科医生广泛采用。
2、AO分型
AO按肱骨近端骨折是否累及关节将其分为3种类型。A型：关节外单处骨折；B型：关节外两处骨折；C型：关节内骨折，该分型提示了肱骨头坏死的危险性。
A型骨折肱骨头血供破坏小，缺血性坏死的发生率低。
B型骨折波及了肱骨近端的三个部分，肱骨头血供受到影响，有一定的缺血性坏死的发生率。
C型骨折是关节内骨折，波及肱骨解剖颈，肱骨头血供常受损伤，容易造成缺血性坏死。
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