作者：医院
编辑：谭权昌中国人民解医院
视频导读
肱骨远端骨折是上肢常见骨折，占成人所有骨折的2%，肱骨骨折的1/3。因骨折临近肘关节，骨折可能会累及肘关节关节面组成结构肱骨小头、肱骨滑车，以及肱骨内、外侧髁等，术后可能会导致肘关节活动受限、僵硬，持续疼痛，伸直肘关节畸形。目前常用的肱骨远端骨折内固定方式有垂直固定与平行固定，两种手术方式均能够达到固定骨折块的目的。但孰优孰劣？究竟哪种固定方式能够产生更好的手术疗效尚有争议。
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视频重点
医院张银光副主任医师就上述问题，从肱骨远端解剖特点解释了平行与垂直固定的解剖技术，两种固定方式的具体手术方法，并结合生物力学及临床研究结果，详细对比了肱骨远端骨折平行固定与垂直固定的各自优点与缺点。
一、肱骨远端骨折解剖
解剖特点是内固定放置的基础，了解肱骨远端结构的三维特点才能更好的理解平行及垂直内固定方式的比较。肱骨远端可理解为由内侧柱、外侧柱及关节面部分构成的三角形结构。肱骨远端关节面有5-8°的外翻及相对于肱骨干的30°的前倾。远端关节面覆盖范围广，对螺钉的置入有一定要求。
内固定的置入目的是基于肱骨远端三角形结构的解剖基础，恢复骨折复位后三角形结构的稳定性。
二、平行与垂直固定术式
肱骨远端骨折手术的目的是实现骨折解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼。肱骨远端A2、A3及C型骨折，双钢板固定是目前主流方式，依据解剖特点，根据钢板放置的方式不同，分为平行固定与垂直固定两种。垂直钢板是有国际内固定组织AO组织推荐，具体为一枚钢板在内侧柱沿矢状面在内侧放置；一枚钢板在外侧柱沿冠状面在后侧放置。
平行钢板是由梅奥诊所提出，其中一枚钢板沿内上髁放置、一枚钢板沿外上髁嵴放置，钢板间通过拱形连接机制相连接。
三、生物力学研究
研究结果显示：总体上，平行钢板在力学上优于垂直钢板。
上述研究对比不同钢板放置位置的力学特征差异，结果显示，在骨折块之间有间隙或缺损时，平行固定更坚强。但在没有缺损的病例则没有明显的区别，提示骨折端的接触能够弥补内固定的不足。
发表于Injury上的文章显示，在桡侧轴向负荷下，垂直放置在桡侧柱的后外侧板易向前弯曲，可以导致后外侧钢板继发移位和螺钉松动，因此在这种情况下，平行放置的钢板优于垂直放置的钢板。
该篇文献提示平行固定钢板在轴向压缩强度、外旋强度和对抗塑形变形方面明显优于垂直钢板，因此推荐使用平行钢板。
综合文献的Meta分析提示，平行固定肱骨远端骨折可以提供更大的轴向刚度和力量以及旋转刚度。肱骨髁上骨折平行钢板固定有较好的旋转刚度。
但也有文献报道，平行固定与垂直固定两者之间力学差异没有明显区别。
四、临床研究
虽然生物力学研究显示钢板平行放置优于垂直放置，但大部分临床结果显示两种钢板放置方式在功能与并发症上并没有区别。
该临床结果研究显示，平行及垂直钢板在临床效果和并发症发生率上没有明显区别，使用得当的前提下均能够提供足够的稳定性和解剖重建。
该研究显示平行与垂直钢板放置，肘关节活动度无明显差异（左图），手术时间、骨折愈合时间、术后发生骨不连、关节活动度、术后疼痛等均无统计学意义。
唐佩福教授发现，肱骨远端骨折手术钢板垂直与水平放置，固定骨折后肘关节评分（MEPS）和肘关节屈曲伸直角度没有区别。
但李兵兵等年8月发表于《中华外科学杂志》的“后入路垂直与平行双钢板治疗成人肱骨远端C型骨折疗效的Meta分析”统计分析认为，于垂直双钢板组相比，平行双钢板组术后并发症的发生率低，且差异具有统计学意义。他们得出的结论认为：两种内固定方式在成人肱骨远端C型骨折中均取得了良好的疗效，但平行双钢板内固定在减少并发症上具备一定优势。
同样MarkA在综述“DistalHumerusFracturesOpenReductionInternalFixation”中总结认为：尽管平行或垂直钢板的生物力学结果多样，但多数人喜欢在低位横行骨折中使用平行钢板，在低位横行骨折或严重粉碎骨折，垂直钢板放置不理想时，平行钢板可以使用更多的螺钉来把持关节部位骨折块，增加固定的稳定性。因此，他们总结认为，有条件的情况下（低位横行骨折或严重粉碎骨折）使用平行钢板可以增加骨折固定的稳定性并提供最大的关节内稳定性。
来自于提出平行固定理念的梅奥诊所的研究结果显示以拱形理论为基础的平行钢板的固定方法能够提供牢固的固定和良好的骨折愈合。能够实现钢板对肱骨远端骨折的固定最大化，并取得髁上部位的稳定，使得患者能够在术后马上开始广泛的功能练习以利于功能恢复。
五、平行钢板技术及术中操作
?1、平行钢板技术概念
手术的主要目的有两个：确保骨折远端的最大化固定；确保远端所有固定能够在髁上部位提供稳定性。
?2、技术目的
?3、手术步骤
步骤一
步骤二
步骤三
步骤四A
步骤四B
步骤五
?4、肱骨远端骨折钢板固定技巧
六、垂直于平行钢板固定优缺点对比
总结
综上所述，垂直钢板固定及平行钢板固定都是治疗肱骨远端骨折的重要手术方法。虽然生物力学研究显示，平行钢板固定具有一定的生物力学优势，在某些特定的情况下，如低位及骨折严重粉碎的肱骨远端骨折，平行钢板固定可取得比垂直钢板固定较好的固定效果。但总体临床研究显示，两种固定方法临床疗效差别不大，且各自都有治疗肱骨远端骨折的优缺点。在临床运用中，应结合骨折分布的特点选择合适的钢板固定方法。
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